Здесь первая статья о том, что делать, если инсульт уже случился
Для тех, у кого есть родственники, перенесшие инсульт, или тех, с кем он случился лично – эта статья покажется более актуальной, чем для людей, никогда не сталкивавшихся с сосудистыми катастрофами.
Для остальных – один почему-то врезавшийся мне в память инсульт (не знаю, почему; вроде, и случай был не такой уж из ряда вон, и ситуация достаточно стандартная, и опыта работы уже было к тому времени много).
Но вот тогда я впервые так остро поняла – как это страшно. Как по мне – страшнее, чем инфаркт.
В мою палату ночью привезли мужчину 55 лет с тяжелым ишемическим инсультом.
Полностью парализованы правые конечности, частичная невозможность говорить и такая же частичная невозможность понимать обращенную речь – афазия называется.
Начинаю стандартный осмотр: прошу ответить на вопросы, пошевелить рукой, ногой.
И вдруг вижу, как у него по щекам начинают катиться слезы после нескольких бессильных попыток ответить на вопрос или пошевелить рукой.
До сих пор не могу спокойно вспоминать.
Практически здоровый до этого момента человек даже не престарелого возраста, полный каких-то планов, желаний – лег спать здоровым, а проснулся инвалидом.
В общем, раз уж есть возможности этого избежать, причем половина из них абсолютно бесплатна и доступна, давайте использовать эти возможности.
Первичная – проводится до того, как с вами случилась какая-то сосудистая катастрофа – инсульт, инфаркт или ТИА (транзиторная ишемическая атака).
Вторичная – если что-то из этого вы уже переносили.
Рекомендации взяты отсюда: Stroke Prevention Guidelines
Например, мужчины подвержены инсультам больше, чем женщины (правда, после менопаузы ситуация несколько выравнивается).
Равно как и возраст – старше 55 лет и отягощенный анамнез: инфаркты и инсульты у родственников.
Курение.
Звучит, конечно, занудно, но есть факт, подтвержденный многочисленными исследованиями: отказавшись от курения, вы снижаете риск инсульта от 5% до 15% (в зависимости от возраста).
Это очень много.
С алкоголем тоже понятно.
Это не сложно. Правда, существуют исследования, что небольшие дозы алкоголя (12-24 г/сут в пересчете на чистый этанол) не только не вредны, а даже полезны. Особенно, если это красное вино.
Но, честно говоря, цифры неубедительны.
Ожирение.
Здесь без вариантов. Снижение веса способствует уменьшению проявлений т.н. метаболического синдрома, и соответственно, количества инсультов. И даже появилась небольшая доказательная база у средиземноморской диеты.
Вкусно, но не так, чтобы очень доступно в наших условиях. Впрочем, кто хочет – ищет возможность.☺
Да, кстати, яйца реабилитированы – 2-3 в неделю – вообще без проблем 👀☺
АД
Следующий, не менее важный фактор риска – повышенное давление.
Я частенько слышу от пациентов: "Да ну, 150/90 – это для меня нормально, вот 200/100 – уже тяжелее".
Пытаюсь объяснить на пальцах: если труба рассчитана на один уровень давления, а давит на неё с большей силой, то труба порвется раньше, потому что износится. То же самое и с сосудами.
Если человек относится к категории людей, нормально переносящих повышенное давление (если нет – это даже хорошо – он просто не может с ним комфортно жить, и идет к врачу), но не пытается его снизить, то шансы на инсульт растут.
Примерно удваиваясь на каждые 20 мм рт ст. (!)
Граница нормы оценивается в 130/80 мм рт ст – это давление называется нормальное высокое. При таком давлении еще ничего не надо делать, но корректировать образ жизни уже можно начинать.
Стабильное возрастание уровня АД выше этих цифр требует приема гипотензивных препаратов и/или, опять же, модификации образа жизни (на начальных этапах).
Сахарный диабет – очень важный фактор и, увы, распространенный.
Если у вас в семье есть родственники с диабетом – проверяйте периодически (1-2 раза в год) уровень сахара даже без каких-либо симптомов.
При его выявлении – обязателен прием сахароснижающих препаратов.
Особенно опасно сочетание диабета и гипертонии.
Риск инсульта у таких пациентов повышен в несколько раз.
Существуют специальные шкалы, которые позволяют оценить риск смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет, в зависимости от уровня холестерина в крови.
Одна из самых распространенных – Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) .
Рекомендуется использовать шкалу SCORE у людей в возрасте 40 лет и старше.
Можно пользоваться интерактивным калькулятором, например, таким.
Для каждого уровня риска существуют свои целевые (те, которые необходимо поддерживать) уровни холестерина и его фракций.
Особенно большое внимание уделяется липопротеидам низкой плотности. Они считаются «самым плохим холестерином» – сильнее остальных влияют на формирование атеросклеротических бляшек.
Достигаются эти целевые уровни путем приема статинов – холестеринснижающих препаратов.
При невысоких цифрах риска и уровнях холестерина можно пробовать на начальных этапах корректировать такое положение диетой. Но если в течение нескольких месяцев диеты достигнуть нужного уровня не получилось – лучше подобрать статины у врача.
До сих пор часто встречаю рекомендации – попейте статины 2-3 месяца и сделайте перерыв.
Это неверно. Перерыв не нужен. Во время перерыва риск снова возрастает.
Статины принимаются пожизненно с возможной коррекцией дозы и сменой препарата при необходимости.
Необходимо контролировать уровень фракций холестерина и состояние функции печени (ферменты печени в крови определяются через определенные промежутки – 3 мес, 6 мес, затем раз в год). Отменяют препарат только если их уровень повышен в 3 раза и более.
Во всех остальных случаях польза значительно превышает побочные действия.
Собственно, это то, зачем так подробно описывались механизмы инсультов в предыдущей статье – возможность повлиять на факторы, приведшие к катастрофе.
Атеротромботический и лакунарный инсульты являются прямым следствием повышенного уровня холестерина.
То есть основной метод профилактики здесь – прием все тех же статинов.
Кардиоэмболический инсульт – обычно следствие мерцательной аритмии или фибрилляции предсердий – нарушений ритма сердца. Также может случаться в результате протезирования клапанного аппарата сердца.
В этих случаях нам помогают кардиологи и антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь.
Их не нужно путать с антиагрегантами – аспирин, тиклопидин (препятствующими образованию тромбов).
В последнее время на рынке появились новые антикоагулянты, не требующие такого контроля, но цена у них заметно выше.
Тем не менее, если антиагреганты снижают риск повторного инсульта всего на 22%, то антикоагулянты – на 64% по сравнению с плацебо у пациентов с поражением сердца.
Как видим – оно того стоит.
Прием аспирина и других антиагрегантов для первичной профилактики инсультов и инфарктов, согласно последним исследованиям, не подтвердил свою эффективность.
Если инсульта, инфаркта или ТИА не было – нет необходимости в антиагрегантах.
А вот в качестве вторичной профилактики: безусловно и обязательно.
АСК (ацетилсалициловая кислота – аспирин) для профилактики ишемического инсульта рекомендуется в дозе от 75 до 325 мг/сут.
Регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 13%, риск развития нефатального инсульта – на 28% и фатального инсульта – на 16%.
Все так же актуально лечение гипертонической болезни и в случаях со вторичной профилактикой – и ишемических, и геморрагических инсультов.
Периодически (и весьма нередко) встречается такая проблема как храп.
Как правило, выраженные его формы могут быть обусловлены синдромом сонного апноэ – кратковременной остановки дыхания во сне.
В этот момент чаще случаются гемодинамические инсульты.
В рекомендациях отмечается, что целесообразно обследование на выявление сонных апноэ у пациентов, перенесших инсульт или ТИА.
Обследование это проводится на протяжении 1 или 2 ночей на аппарате полисомнографе, который фиксирует многие параметры жизнедеятельности во время сна.
При наличии сонных апноэ предлагается использовать устройства, обеспечивающие во время сна поддержание постоянного воздушного потока (continuous positive airway pressure – СРАР).
«Профилактика» инсультов, все еще широко распространенная у нас в виде «прокапаться» набором веществ, не имеющих никакой доказательной базы (и желательно 2 раза в год, как трогательно просят пациенты☺) или «почистить сосуды» – нигде не применяется.
Ни слова не сказано о подобном «лечении» в приведенных выше гайдлайнах.
Не доказана эффективность всех этих кавинтонов, пирацетамов, цераксонов, актовегинов, церебролизинов и так далее и тому подобное.
Поэтому, да – пожизненный прием статинов, нормализация веса, давления, образа жизни и уровня сахара – единственно возможный способ снизить риск сосудистой катастрофы.
Давайте подходить к этим вопросам, как здравые люди. Ведь мы же уже почти Европа☺
Для тех, у кого есть родственники, перенесшие инсульт, или тех, с кем он случился лично – эта статья покажется более актуальной, чем для людей, никогда не сталкивавшихся с сосудистыми катастрофами.
Для остальных – один почему-то врезавшийся мне в память инсульт (не знаю, почему; вроде, и случай был не такой уж из ряда вон, и ситуация достаточно стандартная, и опыта работы уже было к тому времени много).
Но вот тогда я впервые так остро поняла – как это страшно. Как по мне – страшнее, чем инфаркт.
В мою палату ночью привезли мужчину 55 лет с тяжелым ишемическим инсультом.
Полностью парализованы правые конечности, частичная невозможность говорить и такая же частичная невозможность понимать обращенную речь – афазия называется.
Начинаю стандартный осмотр: прошу ответить на вопросы, пошевелить рукой, ногой.
И вдруг вижу, как у него по щекам начинают катиться слезы после нескольких бессильных попыток ответить на вопрос или пошевелить рукой.
До сих пор не могу спокойно вспоминать.
Практически здоровый до этого момента человек даже не престарелого возраста, полный каких-то планов, желаний – лег спать здоровым, а проснулся инвалидом.
В общем, раз уж есть возможности этого избежать, причем половина из них абсолютно бесплатна и доступна, давайте использовать эти возможности.
Профилактика инсультов
Профилактика инсультов бывает первичная и вторичная.Первичная – проводится до того, как с вами случилась какая-то сосудистая катастрофа – инсульт, инфаркт или ТИА (транзиторная ишемическая атака).
Вторичная – если что-то из этого вы уже переносили.
Рекомендации взяты отсюда: Stroke Prevention Guidelines
Первичная профилактика
К сожалению, некоторые факторы, влияющие на риск развития инсульта, корригировать невозможно.Например, мужчины подвержены инсультам больше, чем женщины (правда, после менопаузы ситуация несколько выравнивается).
Равно как и возраст – старше 55 лет и отягощенный анамнез: инфаркты и инсульты у родственников.
Факторы риска, на которые мы можем повлиять
С остальными факторами риска – высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, курение, употребление алкоголя – можно работать.Курение.
Звучит, конечно, занудно, но есть факт, подтвержденный многочисленными исследованиями: отказавшись от курения, вы снижаете риск инсульта от 5% до 15% (в зависимости от возраста).
Это очень много.
С алкоголем тоже понятно.
Это не сложно. Правда, существуют исследования, что небольшие дозы алкоголя (12-24 г/сут в пересчете на чистый этанол) не только не вредны, а даже полезны. Особенно, если это красное вино.
Но, честно говоря, цифры неубедительны.
Ожирение.
Здесь без вариантов. Снижение веса способствует уменьшению проявлений т.н. метаболического синдрома, и соответственно, количества инсультов. И даже появилась небольшая доказательная база у средиземноморской диеты.
Вкусно, но не так, чтобы очень доступно в наших условиях. Впрочем, кто хочет – ищет возможность.☺
Да, кстати, яйца реабилитированы – 2-3 в неделю – вообще без проблем 👀☺
АД
Следующий, не менее важный фактор риска – повышенное давление.
Я частенько слышу от пациентов: "Да ну, 150/90 – это для меня нормально, вот 200/100 – уже тяжелее".
Пытаюсь объяснить на пальцах: если труба рассчитана на один уровень давления, а давит на неё с большей силой, то труба порвется раньше, потому что износится. То же самое и с сосудами.
Если человек относится к категории людей, нормально переносящих повышенное давление (если нет – это даже хорошо – он просто не может с ним комфортно жить, и идет к врачу), но не пытается его снизить, то шансы на инсульт растут.
Примерно удваиваясь на каждые 20 мм рт ст. (!)
Граница нормы оценивается в 130/80 мм рт ст – это давление называется нормальное высокое. При таком давлении еще ничего не надо делать, но корректировать образ жизни уже можно начинать.
Стабильное возрастание уровня АД выше этих цифр требует приема гипотензивных препаратов и/или, опять же, модификации образа жизни (на начальных этапах).
Сахарный диабет – очень важный фактор и, увы, распространенный.
Если у вас в семье есть родственники с диабетом – проверяйте периодически (1-2 раза в год) уровень сахара даже без каких-либо симптомов.
При его выявлении – обязателен прием сахароснижающих препаратов.
Особенно опасно сочетание диабета и гипертонии.
Риск инсульта у таких пациентов повышен в несколько раз.
Атеросклероз, статины и тест SCORE
Самый главный виновник сосудистых проблем – атеросклероз – отложение холестерина и его фракций в сосудистой стенке, являющееся причиной нарушения кровообращения.Существуют специальные шкалы, которые позволяют оценить риск смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет, в зависимости от уровня холестерина в крови.
Одна из самых распространенных – Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) .
Рекомендуется использовать шкалу SCORE у людей в возрасте 40 лет и старше.
Можно пользоваться интерактивным калькулятором, например, таким.
Для каждого уровня риска существуют свои целевые (те, которые необходимо поддерживать) уровни холестерина и его фракций.
Особенно большое внимание уделяется липопротеидам низкой плотности. Они считаются «самым плохим холестерином» – сильнее остальных влияют на формирование атеросклеротических бляшек.
Достигаются эти целевые уровни путем приема статинов – холестеринснижающих препаратов.
При невысоких цифрах риска и уровнях холестерина можно пробовать на начальных этапах корректировать такое положение диетой. Но если в течение нескольких месяцев диеты достигнуть нужного уровня не получилось – лучше подобрать статины у врача.
До сих пор часто встречаю рекомендации – попейте статины 2-3 месяца и сделайте перерыв.
Это неверно. Перерыв не нужен. Во время перерыва риск снова возрастает.
Статины принимаются пожизненно с возможной коррекцией дозы и сменой препарата при необходимости.
Необходимо контролировать уровень фракций холестерина и состояние функции печени (ферменты печени в крови определяются через определенные промежутки – 3 мес, 6 мес, затем раз в год). Отменяют препарат только если их уровень повышен в 3 раза и более.
Во всех остальных случаях польза значительно превышает побочные действия.
Вторичная профилактика
Теперь о вторичной профилактике.Собственно, это то, зачем так подробно описывались механизмы инсультов в предыдущей статье – возможность повлиять на факторы, приведшие к катастрофе.
Атеротромботический и лакунарный инсульты являются прямым следствием повышенного уровня холестерина.
То есть основной метод профилактики здесь – прием все тех же статинов.
Кардиоэмболический инсульт – обычно следствие мерцательной аритмии или фибрилляции предсердий – нарушений ритма сердца. Также может случаться в результате протезирования клапанного аппарата сердца.
В этих случаях нам помогают кардиологи и антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь.
Их не нужно путать с антиагрегантами – аспирин, тиклопидин (препятствующими образованию тромбов).
Антикоагулянты vs антиагреганты
Антикоагулянты (самый известный из них – варфарин) достаточно сложны в использовании – приходится контролировать некоторые показатели крови регулярно, а это неудобно.В последнее время на рынке появились новые антикоагулянты, не требующие такого контроля, но цена у них заметно выше.
Тем не менее, если антиагреганты снижают риск повторного инсульта всего на 22%, то антикоагулянты – на 64% по сравнению с плацебо у пациентов с поражением сердца.
Как видим – оно того стоит.
Прием аспирина и других антиагрегантов для первичной профилактики инсультов и инфарктов, согласно последним исследованиям, не подтвердил свою эффективность.
Если инсульта, инфаркта или ТИА не было – нет необходимости в антиагрегантах.
А вот в качестве вторичной профилактики: безусловно и обязательно.
АСК (ацетилсалициловая кислота – аспирин) для профилактики ишемического инсульта рекомендуется в дозе от 75 до 325 мг/сут.
Регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 13%, риск развития нефатального инсульта – на 28% и фатального инсульта – на 16%.
Все так же актуально лечение гипертонической болезни и в случаях со вторичной профилактикой – и ишемических, и геморрагических инсультов.
Храп и сонное апноэ
Еще достаточно важное направление профилактики, которому у нас уделяется мало внимания пока.Периодически (и весьма нередко) встречается такая проблема как храп.
Как правило, выраженные его формы могут быть обусловлены синдромом сонного апноэ – кратковременной остановки дыхания во сне.
В этот момент чаще случаются гемодинамические инсульты.
В рекомендациях отмечается, что целесообразно обследование на выявление сонных апноэ у пациентов, перенесших инсульт или ТИА.
Обследование это проводится на протяжении 1 или 2 ночей на аппарате полисомнографе, который фиксирует многие параметры жизнедеятельности во время сна.
При наличии сонных апноэ предлагается использовать устройства, обеспечивающие во время сна поддержание постоянного воздушного потока (continuous positive airway pressure – СРАР).
Краткие выводы
Ну, и в заключение.«Профилактика» инсультов, все еще широко распространенная у нас в виде «прокапаться» набором веществ, не имеющих никакой доказательной базы (и желательно 2 раза в год, как трогательно просят пациенты☺) или «почистить сосуды» – нигде не применяется.
Ни слова не сказано о подобном «лечении» в приведенных выше гайдлайнах.
Не доказана эффективность всех этих кавинтонов, пирацетамов, цераксонов, актовегинов, церебролизинов и так далее и тому подобное.
Поэтому, да – пожизненный прием статинов, нормализация веса, давления, образа жизни и уровня сахара – единственно возможный способ снизить риск сосудистой катастрофы.
Давайте подходить к этим вопросам, как здравые люди. Ведь мы же уже почти Европа☺
Коментарі
Дописати коментар