Хорошо вылеченный инсульт – это инсульт не случившийся.
Это еще одна «больная» для отечественной медицины тема. К сожалению, у нас всегда было принято много и разнообразно лечить инсульты и очень мало внимания уделялось их профилактике. Сейчас наметилась небольшая тенденция к улучшению, но оооочень медленно движется процесс.
Однако в этой статье речь пойдет как раз о случившихся инсультах и подходах к лечению.
Инсульт – смерть клеток мозга (головного, спинного или сетчатки глаза), связанная с ишемией (недостатком кровотока), определяемая нейровизуализационными методами и/или характеризующаяся картиной постоянного неврологического дефицита.
Это новое определение общества по борьбе с инсультами.
Ранее требовалось обязательное подтверждение при нейровизуализации – обнаружение очага в зоне, соответствующей клинической картине. Теперь может быть достаточно только клинической картины.
Инсульт это острое нарушение мозгового кровообращения и он всегда – следствие.
То есть, сам по себе диагноз «инсульт» не существует.
Всегда основной задачей при инсульте является определение его причины.
Самые частые из них: гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение сосудов, сахарный диабет, заболевания сердца. К более редким относятся: патология крови, онкозаболевания, нарушение обмена гомоцистеина.
Традиционно инсульты принято разделять на 2 типа: геморрагические и ишемические, но бывают также и смешанные формы.
При геморрагическом инсульте повреждение части клеток мозга происходит вследствие нетравматического разрыва сосуда и излиянии крови в ткань мозга (в желудочки, в субарахноидальные пространства).
При ишемическом (или при инфаркте мозга, как еще его называют) – повреждение происходит вследствие закупорки сосуда.
Геморрагические бывают в виде внутричерепной гематомы (если кровь содержится в капсуле) и субарахноидального кровоизлияния (кровь излилась под оболочки головного мозга).
Ишемические также делятся на подтипы.
Почему я так подробно останавливаюсь на всех этих, казалось бы, узкоспециализированных нюансах?
В дальнейшем на основании этих знаний будет легче объяснить профилактику инсультов.
На практике мы наблюдаем также смешанные формы – ишемический со вторичным геморрагическим пропитыванием либо кровоизлияние со вторичным инфарктом ткани мозга. Но это обычно представляет интерес больше для клиницистов.
Отдельно выделяется транзиторная ишемическая атака (ТИА).
Состояние, при котором симптомы уходят в течение 24 часов и не остается очага, обнаруживаемого при нейровизуализации.
Но она также относится к острым нарушениям мозгового кровообращения и мы ведем её в первые сутки как инсульт.
Тут и у нас, и в развитых странах подход одинаковый и он абсолютно правильный.
Распознать инсульт иногда бывает сложно, особенно при «мерцании» симптомов. Такая ситуация характерна больше для ишемического инсульта - медленно нарастает симптоматика: немного онемела рука и половина лица, немного опустился угол рта, чуть-чуть закружилась голова.
Все случаи указывать долго, поэтому принято пользоваться традиционным FAST-тестом, который охватывает наиболее частые симптомы.
То есть, если вы видите, что человеку плохо (а особенно, если он пожилой), нужно сделать следующее:
Но вот пациент уже в отделении. Какова дальнейшая тактика?
Тут надо быстро совмещать диагностику и лечение. Обязательно – немедленное выполнение одного из методов нейровизуализации.
Признанным стандартом диагностики ишемических инсультов является МРТ с режимом последовательностей DWI, которая обладает чувствительностью (88-100%) и специфичностью (95-100%). Тут гайд за 2013 г.
При использовании этого метода возможно выявление ишемических очагов уже с первых минут их образования.
Кроме того, в случае отсутствия МРТ, может быть использована КТ головного мозга с контрастированием.
У пациентов с геморрагическим инсультом очень важно проведение также МР-ангиографии или КТ-ангиографии для выявления мальформаций или/и сосудистых аневризм.
Ведь зачастую именно разрыв стенки сосуда - патологически измененной (мальформация) или истонченной в виде выпячивающегося мешка (аневризма) - приводит к геморрагическому инсульту.
Поэтому встает задача исключить подобную катастрофу в дальнейшем.
При их выявлении необходимо проведение специального исследования с контрастом и дальнейшая консультация нейрохирурга.
То есть, пациент должен нормально дышать (при нарушениях дыхания – искусственная вентиляция легких), избежать дегидратации (как правило, это одна из самых тяжелых проблем – пациенты самостоятельно не пьют и быстро обезвоживаются, что негативно влияет на формирующийся очаг), вовремя опорожнять мочевой пузырь (при нарушениях мочеиспускания – катетер). Обязательно установление внутривенно катетера и инфузии физ раствора.
Это необходимый минимум.
А вот это вот всё: церебролизин, актовегин, кортексин, цераксон, ноотропил, пирацетам, кавинтон, мексидол, мексиприм, цитофлавин, милдронат, Л-лизин….и так далее – НЕ НАДО!
Почему? Цитата из гайдлайна дословно: At present, no pharmacological agents with putative neuroprotective actions have demonstrated efficacy in improving outcomes after ischemic stroke, and therefore, other neuroprotective agents are not recommended (с).
Само лечение включает, согласно того же гайдлайна, 2 основных направления: применение внутривенной фибринолитической терапии в первые 3,5 часа от начала развития инсульта либо эндоваскулярное оперативное вмешательство – тромбэктомия с последующим стентированием.
Фибринолитическая терапия – это растворение уже сформировавшегося тромба специальными препаратами, а тромбэктомия – удаление тромба механически.
Оба метода обладают сходной эффективностью, примерно одинаковы по побочным действиям и требуют очень высокой квалификации клиники и персонала.
Также доказанной эффективностью обладает применение антиагрегантов (аспирин в дозе 325 мг); варфарин и другие антикоагулянты при сердечной патологии, а также коррекция сопутствующих заболеваний: диабет, гипертония.
В последнее время много исследований о том, что давление не должно резко снижаться, особенно в первые сутки инсульта.
По рекомендациям – не снижаем ниже 220/100 мм рт ст, при условии, что пациент его нормально переносит и инсульт ишемический.
Вот это очень важный пункт, потому что все наши бригады неотложки при выезде на инсульт тут же бросаются снижать давление. И тут же резко снижается мозговой кровоток, и зона ишемии растет.
При геморрагиях давление должно удерживаться не выше 180/100 мм рт ст.
Течение геморрагических инсультов, как правило, тяжелее, чем ишемических.
Может потребоваться оперативное удаление в случае образования внутричерепной гематомы при её больших размерах и расположении, доступном для удаления.
Очень важна ранняя реабилитация.
То есть, при нормализации жизненно важных функций – ставим пациента на ноги, как только он может самостоятельно подниматься; самообслуживание, насколько позволяет состояние; ЛФК, занятия с логопедом при нарушениях речи.
Таким образом, все лечение инсультов – это реабилитация, профилактика осложнений и повторных инсультов.
Если пациент самостоятельно не передвигается, необходимо обеспечить профилактику тромбозов (используется тугое эластическое бинтование конечностей), пролежней (переворачивать каждые 2 часа, использовать специальное постельное белье) и профилактика гипостатической (застойной) пневмонии (перкуссионный массаж грудной клетки, надувание шариков).
Это в общих чертах. Нюансов, конечно, очень много.
Нужно создавать нормальные инсультные центры, обучать невропатологов международным протоколам, обеспечивать стажировку в подобных центрах в цивилизованных странах.
Ну и, конечно, много говорить о профилактике инсультов.
Следующая статья будет посвящена этому.
Это еще одна «больная» для отечественной медицины тема. К сожалению, у нас всегда было принято много и разнообразно лечить инсульты и очень мало внимания уделялось их профилактике. Сейчас наметилась небольшая тенденция к улучшению, но оооочень медленно движется процесс.
Однако в этой статье речь пойдет как раз о случившихся инсультах и подходах к лечению.
Инсульт – смерть клеток мозга (головного, спинного или сетчатки глаза), связанная с ишемией (недостатком кровотока), определяемая нейровизуализационными методами и/или характеризующаяся картиной постоянного неврологического дефицита.
Это новое определение общества по борьбе с инсультами.
Ранее требовалось обязательное подтверждение при нейровизуализации – обнаружение очага в зоне, соответствующей клинической картине. Теперь может быть достаточно только клинической картины.
Инсульт это острое нарушение мозгового кровообращения и он всегда – следствие.
То есть, сам по себе диагноз «инсульт» не существует.
Всегда основной задачей при инсульте является определение его причины.
Самые частые из них: гипертоническая болезнь, атеросклеротическое поражение сосудов, сахарный диабет, заболевания сердца. К более редким относятся: патология крови, онкозаболевания, нарушение обмена гомоцистеина.
Традиционно инсульты принято разделять на 2 типа: геморрагические и ишемические, но бывают также и смешанные формы.
При геморрагическом инсульте повреждение части клеток мозга происходит вследствие нетравматического разрыва сосуда и излиянии крови в ткань мозга (в желудочки, в субарахноидальные пространства).
При ишемическом (или при инфаркте мозга, как еще его называют) – повреждение происходит вследствие закупорки сосуда.
Геморрагические бывают в виде внутричерепной гематомы (если кровь содержится в капсуле) и субарахноидального кровоизлияния (кровь излилась под оболочки головного мозга).
Ишемические также делятся на подтипы.
Почему я так подробно останавливаюсь на всех этих, казалось бы, узкоспециализированных нюансах?
В дальнейшем на основании этих знаний будет легче объяснить профилактику инсультов.
Ишемические инсульты
- Атеротромботический
- Кардиоэмболический
- Лакунарный
- Гемодинамический
- Гемореологический
На практике мы наблюдаем также смешанные формы – ишемический со вторичным геморрагическим пропитыванием либо кровоизлияние со вторичным инфарктом ткани мозга. Но это обычно представляет интерес больше для клиницистов.
Отдельно выделяется транзиторная ишемическая атака (ТИА).
Состояние, при котором симптомы уходят в течение 24 часов и не остается очага, обнаруживаемого при нейровизуализации.
Но она также относится к острым нарушениям мозгового кровообращения и мы ведем её в первые сутки как инсульт.
Когда это происходит, что делать и куда бежать?
Инсульт – проблема ургентная. Как только он произошел, наша задача – максимально быстро обеспечить госпитализацию пациента в стационар.Тут и у нас, и в развитых странах подход одинаковый и он абсолютно правильный.
Распознать инсульт иногда бывает сложно, особенно при «мерцании» симптомов. Такая ситуация характерна больше для ишемического инсульта - медленно нарастает симптоматика: немного онемела рука и половина лица, немного опустился угол рта, чуть-чуть закружилась голова.
Все случаи указывать долго, поэтому принято пользоваться традиционным FAST-тестом, который охватывает наиболее частые симптомы.
То есть, если вы видите, что человеку плохо (а особенно, если он пожилой), нужно сделать следующее:
- попросить его улыбнуться (улыбка будет асимметричной – угол рта с одной стороны будет больше опущен);
- попросить вытянуть вперед обе руки и удерживать их на протяжении 5-10 сек (одна рука будет опускаться быстрее;
- попросить повторить простую фразу (при инсульте пациент либо не сможет произнести её, либо вообще не поймет просьбу).
- Ну и четвертый фактор из таблицы – время – как можно скорее помочь добраться до стационара.
Но вот пациент уже в отделении. Какова дальнейшая тактика?
Тут надо быстро совмещать диагностику и лечение. Обязательно – немедленное выполнение одного из методов нейровизуализации.
Признанным стандартом диагностики ишемических инсультов является МРТ с режимом последовательностей DWI, которая обладает чувствительностью (88-100%) и специфичностью (95-100%). Тут гайд за 2013 г.
При использовании этого метода возможно выявление ишемических очагов уже с первых минут их образования.
Кроме того, в случае отсутствия МРТ, может быть использована КТ головного мозга с контрастированием.
У пациентов с геморрагическим инсультом очень важно проведение также МР-ангиографии или КТ-ангиографии для выявления мальформаций или/и сосудистых аневризм.
Ведь зачастую именно разрыв стенки сосуда - патологически измененной (мальформация) или истонченной в виде выпячивающегося мешка (аневризма) - приводит к геморрагическому инсульту.
Поэтому встает задача исключить подобную катастрофу в дальнейшем.
При их выявлении необходимо проведение специального исследования с контрастом и дальнейшая консультация нейрохирурга.
Лечение
Лечение должно начинаться одновременно с обследованием и самое главное здесь – обеспечить поддержание функций жизнеобеспечения.То есть, пациент должен нормально дышать (при нарушениях дыхания – искусственная вентиляция легких), избежать дегидратации (как правило, это одна из самых тяжелых проблем – пациенты самостоятельно не пьют и быстро обезвоживаются, что негативно влияет на формирующийся очаг), вовремя опорожнять мочевой пузырь (при нарушениях мочеиспускания – катетер). Обязательно установление внутривенно катетера и инфузии физ раствора.
Это необходимый минимум.
А вот это вот всё: церебролизин, актовегин, кортексин, цераксон, ноотропил, пирацетам, кавинтон, мексидол, мексиприм, цитофлавин, милдронат, Л-лизин….и так далее – НЕ НАДО!
Почему? Цитата из гайдлайна дословно: At present, no pharmacological agents with putative neuroprotective actions have demonstrated efficacy in improving outcomes after ischemic stroke, and therefore, other neuroprotective agents are not recommended (с).
Само лечение включает, согласно того же гайдлайна, 2 основных направления: применение внутривенной фибринолитической терапии в первые 3,5 часа от начала развития инсульта либо эндоваскулярное оперативное вмешательство – тромбэктомия с последующим стентированием.
Фибринолитическая терапия – это растворение уже сформировавшегося тромба специальными препаратами, а тромбэктомия – удаление тромба механически.
Оба метода обладают сходной эффективностью, примерно одинаковы по побочным действиям и требуют очень высокой квалификации клиники и персонала.
Также доказанной эффективностью обладает применение антиагрегантов (аспирин в дозе 325 мг); варфарин и другие антикоагулянты при сердечной патологии, а также коррекция сопутствующих заболеваний: диабет, гипертония.
В последнее время много исследований о том, что давление не должно резко снижаться, особенно в первые сутки инсульта.
По рекомендациям – не снижаем ниже 220/100 мм рт ст, при условии, что пациент его нормально переносит и инсульт ишемический.
Вот это очень важный пункт, потому что все наши бригады неотложки при выезде на инсульт тут же бросаются снижать давление. И тут же резко снижается мозговой кровоток, и зона ишемии растет.
При геморрагиях давление должно удерживаться не выше 180/100 мм рт ст.
Течение геморрагических инсультов, как правило, тяжелее, чем ишемических.
Может потребоваться оперативное удаление в случае образования внутричерепной гематомы при её больших размерах и расположении, доступном для удаления.
Очень важна ранняя реабилитация.
То есть, при нормализации жизненно важных функций – ставим пациента на ноги, как только он может самостоятельно подниматься; самообслуживание, насколько позволяет состояние; ЛФК, занятия с логопедом при нарушениях речи.
Таким образом, все лечение инсультов – это реабилитация, профилактика осложнений и повторных инсультов.
Если пациент самостоятельно не передвигается, необходимо обеспечить профилактику тромбозов (используется тугое эластическое бинтование конечностей), пролежней (переворачивать каждые 2 часа, использовать специальное постельное белье) и профилактика гипостатической (застойной) пневмонии (перкуссионный массаж грудной клетки, надувание шариков).
Это в общих чертах. Нюансов, конечно, очень много.
Нужно создавать нормальные инсультные центры, обучать невропатологов международным протоколам, обеспечивать стажировку в подобных центрах в цивилизованных странах.
Ну и, конечно, много говорить о профилактике инсультов.
Следующая статья будет посвящена этому.
Коментарі
Дописати коментар