Головокружение. Часть 1

Головокружение – это вторая по частоте после головной боли причина обращений к невропатологу.
Этим термином называют достаточно разнообразные состояния: здесь и собственно ощущение «кружащейся» головы, и общая слабость, и «ватные» ноги, и «мушки» перед глазами, и «вертолётики», и чувство нереальности происходящего… И еще много необычных и странных ощущений.
Для невропатолога важно, прежде всего, отнести все эти жалобы к одному из двух клинических состояний: системному или несистемному головокружению.
Так принято в неврологии на территории постсоветского пространства, хотя в мировой практике головокружения разделяют на 4 типа:

1. отогенное (из-за проблем с внутренним ухом)
2. центральное (патология головного мозга) 
3. нецеребральное (проблема не в головном мозге) 
4. нелокализованное 

Существует много причин головокружений для каждого из типов.
Чтобы не запутаться, в этой части статьи я расскажу о системном головокружении.

Cистемное головокружение

Что такое системное головокружение и почему важно его выделить?

Системным головокружением (vertigo) обозначается ложное ощущение вращательного движения собственного тела или окружающих предметов. Часто пациенты называют это состояние «вертолётики», «как пьяный», «каруселька».
В западной неврологии в таких случаях говорят об:

• отогенных (от древнегреческого ухо – связанных с болезнями уха) и 
• центральных головокружениях

Отогенные головокружения

По данным мировой литературы первое место среди всех отогенных проблем занимает доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение(ДППГ).
Печально, но практически никогда у нас я подобного диагноза не встречаю. При том, что в медицинской литературе он занимает почти 50% от количества отогенных головокружений.
Обычно у нас его можно встретить под названиями – вестибулопатия, либо вестибулярная дисфункция, либо вестибуло-базилярная недостаточность.
И даже отоларингологи, которые, казалось бы, должны его хорошо диагностировать – разводят руками. Это странно, поскольку клиническая картина настолько характерна, что спутать ее с чем-то очень сложно.

ДППГ

Итак, ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Когда у пациента при перемене положения тела или повороте головы возникает кратковременное (от 30 секунд до нескольких минут) головокружение вращательного характера, сопровождающееся тошнотой, мы можем думать о ДППГ.
Причина таких неприятных состояний весьма безобидна, хотя и выглядят они устрашающими и подчас очень пугают пациентов.
Во внутреннем ухе, а точнее в его полукружных каналах, у человека могут образовываться т.н. отолиты – ушные камешки. Камешки – это громко сказано, конечно. Это маленькие частицы мембран внутреннего уха, которые по ряду причин отделяются от основной мембраны и попадают в каналы, когда человек поворачивает голову.
Обычно пациенты сами говорят, с какой стороны и в какой позе формируется приступ.

Как видим, проблема не слишком драматичная.
Лечение тоже простое.
Выполняя несколько специальных приемов поворота головы и туловища, врач помогает камешкам выйти из канала и некоторое время приступы пациента не беспокоят.

• Никаких капельниц и сосудистых препаратов здесь не нужно, да они и не помогают. 

Надо отметить, что для ДППГ не характерны снижение слуха и шум в ушах. И в межприступный период человек чувствует себя здоровым.
Если же такие симптомы возникают, то следует задуматься о других заболеваниях.

Болезнь Меньера

При возникновении периодически наступающего системного головокружения, но сопровождающегося шумом в ушах, снижением слуха, общей слабостью, рвотой, не связанных с переменой положения тела или головы, можно заподозрить болезнь Меньера.
Вызвана она также нарушениями во внутреннем ухе, а именно – повышением продукции эндолимфатической жидкости, которая заполняет внутреннее ухо. Слух при этом снижается прогрессивно, а не только во время приступа.
Лечение специфическое и назначает его, как и в случае с ДППГ, отоларинголог.

Вестибулярный нейронит

Если же головокружение, возникнув, сохраняется длительное время, усиливается при перемене положения тела, сопровождается шаткостью при ходьбе, тошнотой и рвотой и не связано с шумом в ушах и снижением слуха, то можно думать о вестибулярном нейроните – воспалении вестибулярного нерва.
Причины чаще всего вирусного характера и по частоте такое головокружение занимает 3 место среди отогенных после ДППГ и болезни Меньера.

Это основные виды отогенного головокружения.
Все эти заболевания после уточнения диагноза лечит отоларинголог.

============================================================

Центральные головокружения

Перейдем к следующей группе заболеваний, которые сопровождаются системным головокружением – центральному.
Его причина – нарушение получения сигналов из внутреннего уха головным мозгом.

• Именно эта патология и лежит в сфере компетентности невропатолога. 

Инсульт и транзиторная ишемическая атака

Самая частая и неприятная из причин центральных головокружений – инсульт либо транзиторная ишемическая атака.
И то, и другое по своему характеру является нарушением мозгового кровообращения в участках мозга, которые отвечают за равновесие и слух.

При этом инсульт – сформировавшийся очаг, который мы можем обнаружить при использовании методов нейровизуализации, а транзиторная атака – преходящее (функциональное) нарушение, длительностью до суток, которое уменьшается и не оставляет очагов в головном мозге.
Все подобные случаи сопровождаются тошнотой, часто рвотой, не приносящей облегчения, нарушением равновесия, шаткостью при ходьбе, бывает и нарушение речи. Изменения слуха, как правило, не наступают.
Только иногда пациенты отмечают легкую «заложенность» ушей.

• Эти заболевания подлежат лечению в условиях стационара. 

Возникают они обычно у людей старше 45-50 лет (хотя бывают и в более раннем возрасте), страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, церебральным атеросклерозом. 

Мигрень базилярного типа

Из неврологических проблем, характеризующихся вращательным головокружением, известна также уже знакомая нам мигрень. Называется она вертебро-базилярной или просто мигренью базилярного типа и является, скорее, диагнозом исключения.
Когда у пациента возникают приступы ауры с нарушением зрения, головокружением, шумом в ушах, шаткостью при ходьбе, после которой следует резкая головная боль в затылочной области, сопровождающаяся рвотой – можно предположить мигрень базилярного типа.
К сожалению, на практике этот диагноз ставят редко.
Обычно такие пациенты попадают в стационар с диагнозом преходящее нарушение мозгового кровообращения и остаются не диагностированы должным образом.

Рассеянный склероз

Также достаточно распространено головокружение у пациентов с рассеянным склерозом, однако оно не носит приступообразный характер. Точнее, может появляться и проходить в рамках обострения, но длительность его выражается в неделях или месяцах.
Иногда такому головокружению сопутствуют слабость в ногах, иногда нарушение речи; но и эти симптомы удерживаются весьма длительно.
Снижения слуха при этом заболевании не происходит.
Головокружение при рассеянном склерозе вызвано поражением тех же структур головного мозга, что и при инсульте, но само поражение носит иной характер.
Подробнее о нем в статье, посвященной рассеянному склерозу.

Эпилепсия

И, наконец, еще одно заболевание, при котором возможно системное центральное головокружение – это эпилепсия.
Иногда приступы эпилепсии протекают с головокружением в сочетании со спутанностью сознания. В таких ситуациях для диагностики положено использовать электроэнцефалографию – ЭЭГ, при которой выявляются повышение судорожной активности коры головного мозга.

Аномалия Арнольда-Киари

Отмечу в этом разделе и аномалию Арнольда-Киари как причину системных центральных головокружений, хотя на практике в такой степени выраженности она встречается крайне редко.
Аномалия Арнольда-Киари – аномалия развития, при которой наблюдается выпячивание миндалин мозжечка (часть мозга, которая отвечает за функцию равновесия в нашем организме) в затылочное отверстие черепа. При его ущемлении может развиваться приступ головокружения с нарушением равновесия и головной болью в затылке.
Диагностируется эта аномалия при проведении МРТ головного мозга.

К сожалению, у нас бытует гипердиагностика данного состояния.
Так, выпячивание до 5 мм во всем мире является вариантом нормы и не вызывает клинических симптомов, тем не менее радиологи описывают его, а невропатологи начинают лечить.
Проблема в том, что при этом достаточно часто под маской Арнольда-Киари протекают более серьезные заболевания, оставшиеся неуточненными.


Так вкратце можно описать основные, наиболее часто встречающиеся заболевания, для которых характерно системное головокружение.
Как видите, разбираться приходится тщательно и иногда требуется ряд серьезных дообследований.
В следующей статье я расскажу о несистемных головокружениях и некоторых соматических заболеваниях их вызывающих.